工伤保险待遇支付—我市工伤保险参保单位（工伤职工）垫付工伤医疗费及住院伙食补助费审核报销

一、法定依据

1.《社会保险法》；

2.《工伤保险条例》（国务院令第586号）；

3.《关于印发工伤保险经办规程的通知》（人社部发〔2012〕11号）；

4.《四川省人民政府关于贯彻实施国务院关于修改<工伤保险条例>决定的通知》（川府发〔2011〕28号）；

5.《攀枝花市人民政府关于贯彻国务院<工伤保险条例>及四川省人民政府<关于贯彻<工伤保险条例>的实施意见>的通知》（攀府发〔2004〕23号）；

6.《攀枝花市人民政府转发省政府贯彻实施国务院关于修改<工伤保险条例>决定的通知》（攀府发〔2011〕36号）；

7.《四川省人力资源和社会保障厅 中国保险监督管理委员会四川监管局关于申报工伤医疗费用原始票据管理问题的通知》（川人社办发〔2014〕278号；

8.《四川省人力资源和社会保障厅关于印发<四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>（2010年版）的通知》（川人社发〔2010〕41号）；

9. 《四川省劳动和社会保障厅 财政厅 卫生厅 物价局中医药管理局关于印发<四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目疗服务设施管理暂行办法>的通知》（川劳社发〔2000〕11号）。

二、申报条件

我市用人单位参加工伤保险且按时足额交费后，并有下列情形的：

1.工伤职工首次发生工伤时由参保单位垫付的医疗费用、伙食费补助费等；

2.工伤职工因伤情需要或协议医疗机构技术条件所限，经批准转外就医由参保单位或工伤职工个人垫付的医疗费用、伙食费补助费、交通食宿费等；

3.工伤职工经批准异地治疗的医疗费、伙食费补助费、交通食宿费等；

4.工伤职工办理长期异地居住（工作）备案手续并在备案地因工伤旧伤复发住院或门诊就诊的医疗费；

5.其他情况垫付的工伤医疗费。

三、申报材料

1.《攀枝花市工伤医疗（康复）待遇申请表》；

2.首次工伤垫付费用报销时需《攀枝花市工伤认定决定书》复印件；

3.工伤职工有效身份证明复印件；

4.工伤职工在攀枝花开户的银行账户复印件（限改制、破产企业等特殊情况）；

5.工伤职工门诊就诊的，提供资料为：

（1）门诊医疗费（含挂号费、各种诊疗费）发票原件；

（2）门诊临床诊疗资料：诊断书原件、处方、清单，有检查的需提供检查报告单。

6.工伤职工住院（康复）治疗的，提供资料为：

（1）住院（康复）医疗费发票原件；

（2）住院（康复）费用汇总明细清单（医院盖鲜章一份）；

（3）住院临床诊疗资料（复印件盖医院医务科或病案室鲜章）：出院证明原件;住院病案首页复印件；入院记录复印件；急救、抢救记录；内固定等特殊材料需提供《产品说明书》及相关手术记录（各一份）。

7.特殊情况下工伤职工因旧伤复发治疗的，需提交《攀枝花市工伤职工旧伤复发治疗申请表》；

8.工伤职工医疗康复的，需提供《攀枝花市工伤职工康复申请表》；

9. 经批准到统筹地区以外就医的工伤职工，需提供《攀枝花市工伤职工转诊转院申请表》及交通和住宿票据原件；

10. 工伤职工因工外出负伤需在异地治疗，需提交《攀枝花市工伤职工异地治疗申请表》及交通和住宿票据原件；

11. 居住在市外的工伤职工在居住地就医的，应提交《攀枝花市工伤职工异地居住就医申请表》；

12. 涉及第三人责任的工伤事故的，需提供相关事故责任认定书、责任方赔付证明材料或相关结论性证明：

（1）属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供相关的事故责任认定书、交通事故事故民事赔偿调解书；

（2）属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料；

（3）经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明资料。

13.医保经办机构要求提供的其他资料。

四、办理程序

1、申请：申办单位或工伤职工个人按规定向管辖的医保经办机构提交有关材料，材料齐全无误的予以受理；

2、审核：市医保局、县（区）医保局按规定审核相关材料；

市医保局、县（区）医保局按规定对医疗费票据、费用清单、出院记录等的真实性进行审核，并对医疗费用的合规性进行审核；

3、审批：科室负责人复核后，列入当月工伤保险基金支付计划，并打印待遇审批表；

4、确认：局领导审批后，交基金财务经办机构支付。

五、工作时限

工作日即时受理，受理后20个工作日办结。

六、收费方式：不收费

七、联系方式：

仁和区医保局：0812-2906722

投诉监督：0812-2911875