医疗保障衔接政策

（一）政策依据

四川省医疗保障局等7部门关于印发《四川省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案》的通知（川医保发〔2021〕14号）

（二）对象范围

全省农村居民。

（三）政策规定

1.优化调整医疗救助资助参保政策。统筹完善城乡居民基本医疗保险参保个人缴费部分分类资助参保政策。按各统筹区制定的最低档次缴费标准，对特困人员给予全额资助；对低保对象给予定额资助，定额资助标准可参照防止返贫监测对象资助标准确定，不得全额资助；对防止返贫监测对象，在过渡期内给予定额资助，资助标准为本统筹区城乡居民基本医疗保险个人最低缴费标准的75%；已稳定脱贫人口，执行资助参保渐退政策，对其参加2022年、2023年、2024年城乡居民基本医疗保险费用，按照当地个人最低缴费标准的75%、50%、25%进行资助，2025年按标准退出，不再享受资助参保政策。

2.分类调整医疗保障扶贫倾斜政策。坚持基本标准，综合发挥三重保障制度梯次减负功能。基本医保实施公平普惠保障政策。在逐步提高大病保障水平基础上，大病保险继续对特困人员、低保对象等实施倾斜支付，取消基本医保倾斜支付政策。进一步夯实医疗救助托底保障，合理控制救助对象政策范围内自付费用比例。对已稳定脱贫人口，取消脱贫攻坚期内超常规措施安排，转为按规定享受医疗保障待遇。

3.坚决治理医保扶贫领域过度保障政策。坚决防范福利主义，严禁超越发展阶段、超出承受能力设定待遇保障标准。落实医疗保障待遇清单管理制度要求，严格决策权限，地方不得自行设立超出基本制度框架范围的其他医疗保障制度，不得根据职业、年龄、身份等自行新出台特殊待遇政策，不得在基本制度框架之外新设制度。各地现有的其他形式制度安排要逐步清理过渡到基本制度框架内，同中央和省政策衔接。推进城乡居民基本医疗保险统筹区内政策统一、待遇普惠。稳妥将脱贫攻坚期地方自行开展的其他医疗保障扶贫措施资金统一并入医疗救助基金，确保政策有效衔接、待遇平稳过渡、制度可持续。

4.确保农村低收入人口应保尽保。各地要落实参保动员主体责任，做好分类资助参保，重点做好脱贫人口的参保动员工作；各级医疗保障部门要主动加强与民政、乡村振兴等部门沟通，建立农村低收入人口信息交换和动态调整机制，健全农村低收入人口参保台账，确保纳入资助参保范围且核准身份信息的农村低收入人口动态纳入基本医疗保险覆盖范围。对已实现稳定就业的脱贫人口，引导其依法依规参加职工基本医疗保险。做好农村低收入人口参保和关系转移接续工作，跨区域参保关系转移接续以及非因个人原因停保断保的，原则上不设待遇享受等待期，确保待遇接续享受。

5.增强基本医疗保险保障功能。完善统一的城乡居民基本医疗保险制度，巩固住院待遇保障水平，县域内政策范围内住院费用支付比例总体稳定在70%左右。增强城乡居民基本医疗保险门诊共济保障水平，补齐门诊保障短板，规范门诊慢特病保障政策，优化高血压、糖尿病（简称“两病”）门诊用药保障机制，全面落实新版国家医保药品目录，推进国家谈判药品落地，确保“两病”患者用药保障和健康管理全覆盖，切实降低“两病”并发症、合并症风险。

6.提高大病保险保障能力。巩固大病保险保障水平，大病保险起付线统一至各统筹区上一年度居民人均可支配收入的50%，政策范围内支付比例提高到60%，取消封顶线。在全面落实前述大病保险普惠待遇政策基础上，对特困人员、低保对象等统一执行起付线降低50%、报销比例提高5个百分点的倾斜支付政策。

7.夯实医疗救助托底保障。完善统一规范的医疗救助制度，明确救助费用范围，严格执行基本医保“三个目录”规定，合理确定救助水平和年度救助限额，按规定做好分类救助。特困人员、低保对象等原则上全面取消医疗救助起付线，对救助对象政策范围内个人自付住院医疗费用在年度救助限额内按比例进行救助，其中，对特困人员给予全额救助，对低保对象按不低于70%进行救助，对防止返贫监测对象按65%进行救助。统筹加大门诊慢特病救助保障，门诊和住院救助共用年度救助限额。救助对象经三重制度保障后，对政策范围内个人自付费用仍超过当地防止返贫监测范围的部分，给予倾斜救助，救助比例原则上不低于50%，倾斜救助年度限额由县级以上医疗保障部门确定。重点加大医疗救助资金投入，倾斜支持国家乡村振兴重点帮扶县。

8.建立防范化解因病致贫返贫长效机制。依托农村低收入人口监测平台，做好因病致贫返贫风险监测，建立健全防范化解因病致贫返贫风险监测机制，对农村低收入人口实施动态监测、主动发现、信息共享、精准帮扶。各地医疗保障部门将城乡居民基本医疗保险参保人员中，个人年度累计自付医疗费用超过当地上一年度城乡居民可支配收入50%的人员信息，定期推送至同级民政部门、乡村振兴部门。各地民政部门、乡村振兴部门应及时对城乡居民家庭收支情况进行监测，将符合条件的人员按规定确定为相应农村低收入人口，并推送至同级医疗保障部门动态做好标识，及时落实医疗保障待遇。建立依申请救助机制，因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难且未纳入医疗救助保障范围的大病患者，可向其户籍所在地申请救助，经有关部门核查、认定后，将符合条件的申请人按规定纳入救助范围。医保部门对符合医疗救助条件的人员1个自然年度内，经基本医保、大病保险支付后政策范围内的个人自付费用，按50%予以救助，救助起付线和年度依申请救助限额由县级以上医疗保障部门确定。各地要完善数据共享机制，加强动态监测，及时预警，提前介入，跟进落实帮扶措施。健全引导社会力量参与减贫机制，鼓励商业健康保险和医疗互助发展，不断壮大慈善救助，形成对基本医疗保障的有益补充。

9.综合施措合理降低看病就医成本。推动药械集中带量采购工作制度化、常态化，确保高值医用耗材集中带量采购落地。落实国家基本药品目录，按要求做好动态调整，建立医保医用耗材准入制度。创新完善医保协议管理，持续推进支付方式改革，配合卫生健康部门规范诊疗行为。有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。强化医疗服务质量管理，在保障医疗质量的前提下，按照“保基本、兜底线”的原则，优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的药品、诊疗技术、耗材，严格落实合理检查、规范开方、合理用药、因病施治。合理控制医保目录外费用占比，农村低收入人口住院医疗费用自费率，原则上不得超过脱贫攻坚期的自费率。

10.引导实施合理诊疗促进有序就医。落实分级诊疗制度，保持农村低收入人口县域内就诊率在90%以上，农村低收入人口医疗费用公示覆盖率达到100%。继续保持基金监管高压态势，建立和完善医保智能监管子系统，完善举报奖励机制，市县两级要切实履行监管责任，加大对诱导住院、挂床住院、“假病人”“假病情”“假票据”等行为的打击力度。规范医疗服务行为，引导居民有序合理就医。全面落实异地就医就医地管理责任，优化异地就医结算管理服务。建立健全医保基金监督检查、信用管理、综合监管等制度，推动建立跨区域医保管理协作协查机制。加强综合监管，防止过度治疗、过度检查等违规行为。